Государственная медицина лишь в редких случаях способна обеспечить врачебную помощь необходимого качества, и причиной тому — слабое бюджетное финансирование и неэффективное распределение выделяющихся средств. Пользоваться услугами частной медицины могут себе позволить далеко не все. Поэтому наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи во всем мире признана система медицинского страхования.
При самом идеальном варианте работы такой системы, качественная медицинская помощь любому застрахованному лицу должна обеспечиваться за счет установленных законом источников финансирования. Одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины, определенная законодательством, призвана формировать денежные средства, затрачиваемые на лечение, в том числе социально незащищенных групп граждан и обеспечивать равные объем и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному лицу.
В России введение страхового механизма направления дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде ОМС в начале 90-х годов происходило в условиях переходного состояния экономики страны. В результате данная система, прописанная в основном нормативном акте, регулирующим медицинское страхование — Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом в 1991 г. практически не выполняла свою основную функцию.
Необходимость проведения модернизации ОМС, где основные усилия должны быть направлены на достижение баланса ресурсов и обязательств системы, а также создание условий и предпосылок реформирования здравоохранения назревала уже давно.
29 ноября 2010 года Президент России Дмитрий Медведев подписал закон «Об обязательном медицинском страховании» и утвердил поправки в отдельные законодательные акты в связи с принятием закона об ОМС.
Основными положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются:
— выбор страховой медицинской организации гражданином, а не работодателем или органами власти субъектов Российской Федерации;
— выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством российской Федерации;
— полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации и места жительства, и конкретизация требований к межтерриториальным расчетам за оказанную медицинскую помощь, что гарантирует застрахованным получение медицинской помощи не только в том субъекте Российской Федерации, где получен полис, а на всей территории Российской Федерации.
Документ определяет понятия страхового риска, страхового случая, устанавливает правовой статус и полномочия Федерального фонда обязательного медицинского страхования, права, обязанности и ответственность застрахованных лиц и страхователей.
Застрахованные лица (работающие и неработающие граждане, иностранцы и лица без гражданства, беженцы) смогут бесплатно получать помощь в медицинских организациях на всей территории РФ в объеме базовой программы ОМС, а на территории региона, в котором выдан полис ОМС, — в объеме территориальной программы медицинского страхования. По сути, базовая программа — это минимум услуг, который гарантирован по полису ОМС. Территориальная программа ОМС может быть шире базовой, но не уже: за пределами своего региона полис ОМС может не открывать доступ ко всей территориальной программе, но гарантирует минимальный набор услуг.
Субъекты Российской Федерации вправе осуществлять дополнительное финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования (сверх полученных субвенций), а также включать дополнительные виды и объемы медицинской помощи, финансовое обеспечение которых будет осуществляться за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
Предусмотрена передача полномочий по организации оказания медицинской помощи с уровня местного самоуправления органам власти субъектов Российской Федерации, что должно обеспечить более эффективную организацию медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.
В целях создания условий для выравнивания финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации предусматривается аккумулирование всего объема средств обязательного медицинского страхования по тарифу 5,1 % (сейчас — 3,1%) в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования с 2012 года.
Один из принципиально новых моментов в законе — переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему ОМС и оплату помощи по полному тарифу, при этом тариф должен включать все статьи расходов, кроме расходов на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. рублей.
Упразднены излишние административные барьеры для работодателей:
По новым правилам работодатели освобождаются от необходимости заключать договоры страхования со страховыми медицинскими организациями, права и обязанности сторон устанавливаются нормами закона. Так же отменяется регистрация в территориальном фонде обязательного медицинского страхования, так как учет плательщиков страховых взносов будет осуществлять Пенсионный фонд Российской Федерации.
Еще одно принципиальное нововведение проекта — заявительный порядок участия в системе ОМС и равные условия для медицинских организаций любой организационно-правовой формы, а также частнопрактикующих врачей. Предусматривается установление совместного платежа за оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам — за счет средств Федерального фонда в размере 1 тыс. рублей в год.
Гражданин сможет выбирать страховую компанию путем подачи заявления, осуществлять выбор медицинской организации, но только из участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Разрешен и выбор врача (с учетом его согласия) в системе ОМС. В целях обеспечения информированного выбора застрахованным лицом медицинской организации и страховой медицинской организации законодательно устанавливается обязанность обнародовать перечни указанных организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, информацию об их деятельности, оказываемых услугах и результатах работы.
С 1 мая 2011 года до введения на территории субъектов РФ универсальной электронной карты гражданина полис медицинского страхования будет выдаваться в порядке, устанавливаемом правилами ОМС. Скорая медицинская помощь будет включена в базовую программу ОМС с 2013 года, а высокотехнологичная медпомощь — с 2015 года.
Следует отметить, что выбор всех элементов системы для застрахованного в рамках его территории будет свободен, а вот за «молчунов» (по аналогии с Пенсионным фондом России) выбор будет осуществлять местное подразделение Фонда ОМС.
Прокомментировать некоторые моменты нового закона ВЛФ попросил начальника Департамента здравоохранения Томской области Ольгу Кобякову.
ВЛФ: Как Департамент здравоохранения Томской области оценивает новый Закон об ОМС?
О.К.: Как крайне своевременный и долгожданный, так как с начала принятия действующего ныне закона прошло 20 лет, и большая часть его норм просто устарела.
ВЛФ: Из нового Закона об ОМС следует, что пациент становится его ключевой фигурой. Так ли это на самом деле?
О.К.: Все должны понимать, что на следующий день после вступления закона в силу чудесных превращений не произойдет, и пациент не сразу станет ключевой фигурой, для этого должно пройти время, поменяться не только нормативные акты, но и ментальность пациентов, работников медицинской сферы, а также и других участников системы организации медицинской помощи, в том числе и страховщиков. Но закон об ОМС создает все предпосылки, чтобы это случилось. На мой взгляд, в этой части закон достаточно продуманный.
ВЛФ: Закон предполагает, что пациент сможет свободно выбирать врача, медучреждение и страховую компанию. Но это право выбора есть и в нынешнем законе об ОМС. Что же именно изменится?
О.К. Что касается права выбора страховой компании, то в предыдущем законе это право было как за человеком, так и за страхователем. Для работающих граждан страхователем являлся работодатель, для неработающих лиц — органы исполнительной власти. Таким образом, по сути, у пациентов такое право де-юре было, но де-факто они его были лишены. Сейчас право выбора страховой компании принадлежит исключительно гражданину и больше никому. Это, безусловно, должно повысить конкуренцию между страховыми медицинскими организациями, что заставит их работать на защиту прав своих застрахованных и повышение качества медицинской помощи. Сейчас, на мой взгляд, страховые компании занимают крайне пассивную позицию и не в полной мере выполняют возложенные на них функции. А если будет идти речь о реальной конкуренции, ситуация вполне может измениться. Что касается выбора врача и медицинского учреждения, действительно это прописано и в предыдущей редакции закона об ОМС, но в новом законе есть существенное изменение в части того, что раньше пациент мог выбирать врача по согласованию с последним, а здесь это право упущено, то есть пациент выбирает врача без его согласия. На мой взгляд, здесь следует ожидать целого ряда разногласий, так как врачи такие же граждане РФ. Должна быть наработана определенная практика во избежание в этом вопросе проблем либо продуманы варианты их решения. Ведь если 10 000 человек захотят прикрепиться, например, к доктору Иванову, на деле это будет нереально.
Пациенты смогут выбирать любое медучреждение, работающее в рамках системы ОМС и менять его. Здесь особых потрясений не ожидается, так как это право есть и сейчас и, к примеру, в Томской области закреплен порядок смены медицинской организации, оказывающей медико-санитарную помощь, не чаще 1 раза в месяц. В новой редакции закона смена может происходить не чаще 1 раза в год, то есть немного ужесточаются условия для пациента. В целом все изменения направлены на повышение конкуренции среди страховых медицинских организаций, медучреждений и врачей, что неизменно должно привести к повышению качества оказания медицинской помощи.
ВЛФ: Всегда в системах социального страхования предусмотрены разные ограничения на получение страхового возмещения. У нас же любой может по своему усмотрению обратиться в любую самую дорогую больницу и его будут обязаны принять. Не несут ли такие положения закона угрозу для финансовой сбалансированности системы ОМС?
О.К.: Везде существуют определенные ограничения и условия, будут они и у нас, поэтому не стоит трактовать закон так буквально, мол, любой может пойти в самую дорогую частную клинику и получить там элементарную помощь. По мере реализации закона начнут вводиться подзаконные акты, регулирующие данный процесс. Я надеюсь, что хаоса не возникнет. Однако отмечу, что в новом законе есть одно из положений, которое лично меня очень сильно настораживает. Я говорю об участии медицинских организаций всех форм собственности в системе ОМС, которое будет носить заявительный характер и не требовать согласования с органами исполнительной власти в сфере здравоохранения. Получается, что любое частное или муниципальное медучреждение, и даже частный предприниматель, (так сегодня прописано в законе, если не появится подзаконных актов) может по своему желанию вступить в систему ОМС и обслуживать население. В этой связи встает вопрос даже не о финансовой сбалансированности (это вторично), а вопрос качества оказания медицинской помощи. Думаю, здесь также выявятся определенные проблемы.
ВЛФ: Как можно будет привлечь в систему ОМС коммерческие клиники, услуги которых стоят сегодня намного дороже, чем предусмотрено государственными расценками?
О.К.: Система ОМС является крайне привлекательной для частных медицинских организаций также, как для муниципальных госучреждений, это дополнительный и гарантированный источник дохода. Вместе с тем, частные компании много говорят о том, что действующие тарифы их не устраивают, тем не менее, по отдельным видам медицинской помощи они успешно работают. Условия в системе ОМС будут для всех едины. Либо клиники работают по тем тарифам, которые им предлагают, либо не работают совсем.
ВЛФ: Звучат мнения, что с началом действия нового Закона, качество предоставляемых медицинских услуг не улучшится, однако начнет расти их стоимость, и затраты на медицину резко увеличатся. Насколько это мнение объективно?
О.К.: На мой взгляд, это мнение необъективно по одной простой причине — сейчас принцип финансирования здравоохранения следующий: оно происходит не снизу вверх, то есть не от потребностей, а, наоборот, от объема финансирования. К примеру, мы знаем, сколько денег выделяется на программу государственных гарантий в 2010 г., и делим эту сумму на те объемы и виды медпомощи, которые требуются нашим жителям. На этом основании лично у меня опасений, что затраты на медпомощь резко увеличатся, нет.
А то, что качество услуг не улучшится, надеюсь, это не так, поскольку новый закон создан именно для того, чтобы создать конкуренцию для повышения качества. Вместе с тем необходимо понимать, что завтра это не случится, и потребуется определенный период времени, думаю, он будет исчисляться годами. И кроме качества нельзя забывать о доступности медицинских услуг. В городе, где концентрация жителей высока, тема конкуренции всем интересна, в том числе и частным медицинским организациям, а в сельских районах, где на 1 кв. км в среднем приходится 0,3 жителя, медицинские организации являются, по сути, социальным объектом, а значит, о получении какой-либо прибыли не может быть и речи.