Система обязательного медицинского страхования стала ключевым инструментом обеспечения базового медицинского обслуживания населения России. Благодаря этой программе миллионы граждан могут получать квалифицированную помощь в различных медицинских учреждениях — от поликлиник до больниц. И сэкономить личные финансы.
О том, как функционирует система ОМС и какие медицинские услуги доступны обладателям полисов, рассказала Мария Иваткина, эксперт Дирекции финансовой грамотности Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ.
Как устроена система ОМС
Медицинскую помощь по ОМС часто называют бесплатной. Это неверно. Пациенты платят за ту или иную услугу, но не в кассе после ее оказания, а заблаговременно — за счет отчислений и взносов. В основе лежит принцип солидарного финансирования: работодатели отчисляют страховые взносы за работающих граждан, а за неработающих (детей, пенсионеров, безработных) платит государство через региональные бюджеты.
Эти средства аккумулируются в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС). ФФОМС выступает как центральный финансовый регулятор: устанавливает единые стандарты оказания медпомощи, распределяет средства между территориальными фондами ОМС (ТФОМС), которые действуют в каждом регионе.
ТФОМС — это ключевые операторы на местах. Они получают средства от федерального фонда с учетом численности застрахованных и специфики региона. Именно ТФОМС заключают договоры с двумя основными исполнительными звеньями системы — страховыми компаниями и медицинскими организациями (больницы, поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) и др).
Страховые компании выдают полис ОМС. Он представляет собой пластиковую карту с чипом, содержащую информацию о застрахованном. Есть и обычные бумажные полисы старого образца — по сути, это просто выписка из реестра застрахованных. Носить с собой физический полис не обязательно. В разделе «Здоровье» на портале «Госуслуги» хранится его аналог, полностью заменяющий собой бумажный или пластиковый полис.
Для граждан России полис ОМС бессрочный. Можно выбрать страховую компанию и при необходимости ее поменять (раз в год до 1 ноября), а также при переезде в другой регион, где текущей СК нет.
Страховая платит медицинским организациям за оказанные ими услуги по ОМС, используя средства, полученные от ТФОМС. В обязанности страховой компании входит защита прав граждан: она контролирует сроки и качество оказанной медпомощи, рассматривает жалобы пациентов и помогает решать спорные вопросы с клиниками.
В системе ОМС имеют право работать больницы, поликлиники, диспансеры, у которых есть лицензия. Гражданин может выбрать поликлинику для прикрепления (также обычно раз в год), что необходимо для получения медпомощи.
Что покрывает полис ОМС
По полису обязательного медицинского страхования можно получить:
- первичную помощь у терапевта, педиатра, врача общей практики, а также узких специалистов в поликлинике;
- скорую медицинскую помощь;
- специализированную и высокотехнологичную (ВМП) помощь в стационарах и амбулаторно (по направлению);
- профилактические мероприятия: диспансеризацию и вакцинацию по Национальному календарю;
- паллиативную помощь.
По ОМС также можно выполнить многие стоматологические манипуляции: от лечения кариеса и пульпита (воспаление внутренней ткани зуба, в которой расположены сосуды и нервы) до вправления челюсти. При этом услуги эстетической медицины (например, лечение брекет-системами) в программу ОМС не входят.
В программе ОМС есть и такие высокотехнологичные исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Они проводятся только по назначению врача.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) также входит в программу ОМС. Технология помогает зачать ребенка, если диагностировано бесплодие.
В списке операций по ОМС исправление перегородки носа, удаление вен при их варикозе, операция на мениске коленного сустава и т. д. В 2025 году стали доступнее манипуляций для пациентов с сердечными заболеваниями:
- операция для лечения аритмии;
- стентирование коронарных артерий;
- операции на брахиоцефальных артериях и др.
По данным ФФОМС, в 2025 году на помощь пациентам с онкологическими заболеваниями выделено 390 млрд рублей. Помимо диагностики и операций по удалению злокачественных новообразований в программу ОМС входит обеспечение пациентов лекарствами и расходными материалами (катетеры, помпы, перевязочные материалы и др.).
Как пользоваться системой на практике
С полисом ОМС, паспортом и СНИЛС нужно прикрепиться к удобной поликлинике. Это можно сделать лично, через МФЦ или «Госуслуги». При обращении за медицинской помощью (в поликлинику, при вызове врача на дом, при госпитализации, вызове скорой) просто предъявляйте полис ОМС и паспорт (при необходимости).
Клиника окажет помощь в рамках гарантий, а затем получит оплату от вашей страховой компании. Полис ОМС работает на всей территории страны. В больницу или поликлинику можно обратиться в любом городе независимо от прописки. Если вы живете, например, в Москве, а медицинская помощь потребовалась в отпуске в Сочи, проблем не возникнет.
Современные электронные сервисы (портал "Госуслуги", региональные порталы здравоохранения) значительно упрощают взаимодействие: позволяют записываться к врачу, прикрепляться/открепляться от поликлиники онлайн, получать доступ к электронной медицинской карте (ЭМК) и использовать электронный полис.
Об оказанных в рамках ОМС медицинских услугах и их стоимости можно узнать в выписке (запрашивается через «Госуслуги», во вкладке «Здоровье»). Сведения из выписки позволят узнать, какие услуги были оплачены фондом, в каких медорганизациях они были оказаны. При обнаружении «лишних» записей можно обратиться в страховую организацию.
Базовая программа ОМС едина для всех регионов, но региональные власти могут расширять перечень доступных медицинских услуг: установить дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи.
Система ОМС, несмотря на некоторые сложности (например, очередь к узким специалистам или разницу в оснащении клиник), остается основным гарантом доступности медицинской помощи для каждого жителя страны.