В одной из статей мы коснулись темы здоровья в свете вступивших с 1 января 2011 года серьезных изменений в законодательстве об обязательном медицинском страховании. Отталкиваясь от опыта прошлых лет, можно с уверенностью сказать, что полноценно новый закон заработает не ранее, чем через 2-3 года. Между тем, в России динамично развивается другой вид страхования здоровья – добровольное медицинское страхование (ДМС). Полис ДМС позволяет получить застрахованным лицам помощь сверх объема, гарантированного полисом ОМС. В рамках полиса ДМС предусмотрены как дополнительные медицинские услуги, дорогостоящие методы обследования и лечения, физиотерапевтические процедуры, так и улучшенный сервис и комфортное пребывание в лечебном учреждении.
Казалось бы, чего проще для человека прийти в страховую компанию, купить полис ДМС и получать по нему лечение, сколько организм требует. Однако не все так просто, как хотелось бы. Полисы ДМС, предлагаемые розничному покупателю, ограничиваются незначительным количеством программ, наиболее популярными из которых на томском рынке являются «Клещевой энцефалит» и «Грипп».
«Действительно, в Томске ДМС, в основном, развито в сегменте юридических лиц. Связано это с высокой стоимостью полисов ДМС для физических лиц. Поэтому они приобретают программы лишь по клещевому энцефалиту, гриппу и при выезде за рубеж», — комментирует зам. директора по корпоративному страхованию томского филиала компании «Росгосстрах» Татьяна Синица.
Отдельно взятый клиент, желающий приобрести полис ДМС по комплексной программе, для участников страхового рынка не является самым желанным гостем. А все потому, что самостоятельно приобрести подобные полисы желают преимущественно те, кто уже знает, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами.
Для страховой компании предпочтительней работа с корпоративными клиентами. Убыточность по таким договорам значительно ниже, чем по договорам с физлицами, так как воспользуются услугами корпоративного ДМС, как правило, не больше половины застрахованных по этой программе работников.
В последнее время ДМС все больше становится приоритетным направлением в медицинском страховании. Татьяна Синица отмечает: «Многие организации для того, чтобы предложить сотрудникам привлекательный социальный пакет, пользуются услугами страховых компаний. В основном речь идет о крупных компаниях: предприятиях нефтяной, газовой, атомной и химической отрасли. Очень мало в этом списке строителей. Практически не закладывают в свой бюджет расходы по ДМС предприятия пищевой промышленности, оптовой торговли, машиностроения».
Получается, что полис ДМС постепенно приобретает значимость в решении кадровых вопросов, увеличивает престиж организации, производительность труда и уменьшает текучку персонала.
Из чего складывается стоимость ДМС?
Цена каждого конкретного полиса зависит от расценок медицинских организаций, на основании которых производится расчет стоимости страховки. Она складывается из себестоимости, конкретных пожеланий страхователя, количества застрахованных по конкретному договору, рода деятельности компании, половозрастного состава работающих сотрудников, принимающихся на страхование, определенных предпочтений по лечебным учреждениям, уровню этих лечебных учреждений и программ и многих других факторов.
«По стандартному полису ДМС, как правило, клиент получает услуги поликлиники плюс экстренного стационара. Например, при численности коллектива от 50 человек стоимость такого полиса составит 10-12 тысяч рублей за человека. Присоединенная к этим услугам стоматология дает удорожание полиса до 15-20 тысяч рублей, — комментирует начальник отдела личного страхования Томского регионального филиала СК «Согласие» Людмила Степаненко, — а цена полиса для больших коллективов порядка 5 - 6 тыс. человек может составить от 6 до 8 тысяч рублей за одного застрахованного».
Как выглядит наполнение услугами стандартного полиса ДМС для юридических лиц подробно рассказала Татьяна Синица: «Прежде всего, это амбулаторно-поликлиническая помощь, которая предусматривает:
- прием и лечение врачами – специалистами: терапевтом, хирургом, гинекологом, урологом, отоларингологом, эндокринологом, инфекционистом, онкологом (до установления диагноза), дерматологом, офтальмологом, неврологом, гастроэнтерологом, кардиологом, аллергологом, физиотерапевтом, ревматологом, проктологом и др.;
- проведение инструментальной диагностики (включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию);
- лабораторные методы исследования (включая гормональные и иммунологические исследования, а также исследования методом ПЦР);
- лечебные процедуры: физиотерапия, ЛФК, мануальная терапия, классический лечебный массаж, классическая корпоральная иглорефлексотерапия;
- выдача больничных листов.
Также в полис входит и стационарное лечение по плановым и/или экстренным показаниям:
- предоставление медицинских услуг в стационарных медицинских учреждениях, включая: хирургическое и/или консервативное лечение, реанимационные мероприятия, лабораторные и диагностические исследования в профильных отделениях;
- размещение застрахованных в 1-2х — местных палатах;
- оплата лекарственных препаратов и других, необходимых для лечения средств во время пребывания в стационаре.
Примерная стоимость такого полиса ДМС зависит от разных параметров
Во-первых, от выбранной программы. Она может быть стандартной, а может быть расширенной, например, если добавляются услуги стоматолога, реабилитационно-восстановительное лечение, медицинские услуги в других городах России.
Во-вторых, от выбора медицинских учреждений и их количества. Можно прикрепить наших застрахованных к одному медицинскому учреждению с невысокими ценами на услуги, — это будет одна цена (невысокая), а можно дать возможность клиенту обслуживаться в разных на выбор медицинских учреждениях, где средние и высокие цены на обслуживание, соответственно и стоимость полиса будет выше».
Выбирая полис ДМС, важно изучить набор услуг, включенных в него, обратить внимание на надежность фирмы. Можно сделать акцент на выборе клиники: для этого обратиться в страховую компанию с просьбой посмотреть список ее лечебных учреждений. Вполне может оказаться, что выбранный вами страховщик работает с подходящим вам медучреждением. А можно пойти другим путем — для начала поинтересоваться в выбранной вами больнице или клинике, с какими страховыми компаниями работают они.
Юридическая сторона
Пациент, являясь владельцем полиса ДМС, освобожден от каких-либо договорных отношений с медицинским учреждением, вся юридическая сторона вопроса принадлежит страховой компании, заключившей договор с медицинским учреждением. Она же и будет нести ответственность перед своим клиентом за клинику, в которую направила своего клиента.
«К слову сказать, страховым компаниям юридически защищать своих клиентов приходится не часто, — отмечает Татьяна Синица, — все потенциально конфликтные ситуации разрешаются в период сопровождения договора страхования. Это очень важно — не доводить дело до судебных разбирательств, а дать возможность нашим клиентам получить качественную медицинскую помощь в рамках договора ДМС. Наши эксперты осуществляют постоянный контроль качества оказываемых услуг».
«На нашей практике мы стараемся не доводить каких-либо рабочих ситуаций, связанных с ДМС, до судебных разбирательств, — дополняет Людмила Степаненко, — лечебные учреждения либо сами исправляют свои ошибки в работе, либо страховая компания просто не оплачивает их услуги и организует лечение пациента в другом медицинском учреждении. Естественно, при поступлении от пациента жалобы на некачественное предоставление медицинской помощи, предусмотренной договором ДМС, страховщик проводит обязательную экспертизу такого случая. В обычном режиме (без жалоб от застрахованных) в 100% случаев проводится проверка реестра оказанных услуг на их соответствие медицинским стандартам по заболеванию пациента и выборочно (30-40% случаев) проводится экспертиза первичной документации, т.е. медицинских карточек и историй болезни. Это позволяет нам оценить качество предоставленной медицинской помощи застрахованному».
Так ли необходимо ДМС?
Не секрет, что люди, желающие получить качественную медицинскую помощь и располагающие при этом хотя бы минимальными финансовыми возможностями, зачастую предпочитают платные услуги, напрямую оплачивая свое лечение в больнице или поликлинике. Один-два случая нездоровья в год, как правило, это банальные респираторные заболевания, не требующие дорогостоящего лечения, не рассматриваются ими как повод для приобретения полиса ДМС. Но это в основном молодые и среднего возраста люди, представителям же старше среднего возраста без полиса ДМС порой просто не обойтись. Хотя они и не задумываются об этом. Также и работодателям необходимо обратить внимание на ДМС как на инструмент проявления лояльности к ним сотрудников. Страховка имеет все основания считаться одной из составляющих системы мотивации персонала. Оказавшись перед выбором, при прочих равных условиях, большинство специалистов, скорее всего, выберет именно ту организацию, где заботятся о своих сотрудниках, предлагая медицинскую страховку в дополнение к заработной плате.
Для справки:
Добровольное медицинское страхование существует как дополнение к системе обязательного медицинского страхования. Гражданин Российской федерации может иметь полис ОМС (обязательного медицинского страхования) и полис ДМС (добровольного медицинского страхования). ДМС – это добровольное медицинское страхование, иными словами, страхование на основе добровольного волеизъявления, поэтому Страхователь, а это может быть как физическое, так и юридическое лицо, самостоятельно решает вопрос о необходимости приобретения полиса ДМС. Преимущества программы состоят в том, что застрахованное лицо может получать медицинскую помощь в более широком спектре медицинских учреждений: федеральных, областных, муниципальных и частных, в том числе и в медицинских учреждениях, не включенных в программу государственных гарантий оказания медицинской помощи жителям Томской области, в том числе сервисные услуги. Застрахованные в системе ДМС лица самостоятельно осуществляют выбор медицинского учреждения при необходимости получения амбулаторно-поликлинического или стационарного лечения в течение срока действия страхового полиса. Комплексная программа добровольного медицинского страхования не предусматривает некоторые профилактические услуги и диспансерное наблюдение пациентов. Основное число застрахованных лиц – работающее население Томской области, на многих предприятиях страховка по ДМС включена в социальный пакет. Развитие добровольного медицинского страхования в Томской области позволяет привлечь дополнительное финансирование в систему здравоохранения Томской области.
Благодарим Департамент здравоохранения Томской области за помощь при подготовке материала.